乳糖不耐受,乳糖还能吃吗2 [复制链接]

临床常常遇到这样的问题，医生，我们孩子大便化验乳糖不耐受，还能吃乳糖吗？要不要换无乳糖奶粉？今天，我们就此话题继续聊聊。

Tips

文中重要缩写：

LI：乳糖不耐受

LNP：乳糖酶不持久性

大便化验LI的机理?

LI的诊断方法很多，主要通过临床症状、膳食乳糖剔除诊断性治疗、实验室检查等，联合判断可提高诊断的准确性。若某疑似LI的患儿以去乳糖配方喂养2周，相关症状消失可初步诊断。实验室检查包括氢呼气试验（HBT）、乳糖耐量试验、尿半乳糖检测、粪乳糖不耐受检测、甲烷氢呼气试验、基因检测等，以及侵入性肠活检检测乳糖酶（及其它双糖酶）水平等。

氢呼气试验

氢呼气试验是无创检查中最准确的LI诊断方法，敏感性76-94%、特异性77-96%，但耗时长、婴幼儿不适用，所以临床经常采用的是检测方法是尿半乳糖检测、粪乳糖不耐受检测。

乳糖摄入后分解产物之一的半乳糖，在体内代谢后80%经尿排泄，尿半乳糖浓度是血浓度的10倍。乳糖酶缺乏/活性降低时，血中及尿中半乳糖水平降低，测定尿半乳糖水平可以诊断乳糖酶缺乏/LI。有报道此法诊断LI的敏感性＞81%，特异性＞96%。在小肠细菌过度生长、小肠快速转运等时可呈假阳性。

粪乳糖不耐受检测

大便乳糖检测目前是常规的乳糖不耐受测定方式，未分解的乳糖可经大便排出，可通过测定大便pH值、还原糖水平，以判断乳糖分解状况。但是，添加了碳水化合物等辅食的较大的婴儿、儿童或成人日常摄入的糖类中，除了乳糖，还有蔗糖、麦芽糖、半乳糖等，这些都属于还原糖，如果检测方法为醋酸铅法，则只能说明糖吸收不良；同时，粪便中乳糖易被结肠中细菌发酵分解导致假阴性。

对疑似LI病例，通常认为粪pH＜5.5可协助诊断。但有研究显示，无论新生儿有无腹泻，近80%的新生儿粪pH＜5.5；非感染性腹泻儿童与正常儿童粪pH＜6.0亦占80%以上，可见仅凭粪pH降低不能准确诊断LI。

LI时能否食用含乳糖的食物?

含有大量乳糖的乳制品是蛋白质、钙等的良好来源，对成长中的儿童骨骼健康等很重要。对LI的过度诊断可能会导致不必要的推荐无乳糖食品，继而影响儿童的饮食模式和营养状况。而诊断不足则可能导致治疗不足，包括营养干预等。

LI患者摄入乳糖，活性低下的乳糖酶水解进入小肠的乳糖，是否出现LI相关症状受多种因素影响，如：小肠乳糖酶的残存活性、乳糖的负荷量、乳糖从胃肠道的排出速度、内脏过敏，等。

LI具有明显的乳糖剂量依赖性，除先天性乳糖酶缺乏外，只要限制乳糖摄入，相关症状即见减轻。在乳糖酶缺乏的个体中，乳糖喂养有助于结肠中能消化乳糖的细菌生长，从而加强结肠菌群对乳糖的处理，可能会导致不耐受症状的减少，此称为结肠适应。结肠适应实质乃肠道微生物群的适应，体内、体外研究均表明结肠乳糖负荷增加伴有双歧杆菌、乳杆菌增加，一项有关日本健康人群（90-%为LNP）的大型研究显示肠道双歧杆菌的丰度与膳食乳制品摄入量呈正相关，说明了规律食用乳制品对肠道部分微生物的有益影响。有研究发现，肠道内双歧杆菌水平与宿主腹痛的程度、频度呈负相关。

内源性乳糖酶的表达并不依赖于膳食乳糖的存在，乳糖吸收不良人群摄入乳糖后并不能上调小肠乳糖酶的表达，但经常摄入乳糖可能通过结肠适应，可减少呼吸中的氢气排出量、减轻LI相关症状。相反，如果这些个体不给予乳糖，则会导致结肠适应能力的丧失，此时若饮食中重新引入乳糖，则可能会降低不耐受症状的阈值。另外，结肠中微生物发酵乳糖产生的短链脂肪酸，参与免疫调节、葡萄糖和脂质代谢、结肠细胞分化与稳定、肠-脑轴调控等。所以，经常性的乳糖摄入增强结肠适应是改善乳糖不耐受的策略之一，LNP人群摄入少量含乳糖的食物可能是“利大于弊”。不同国家、地区的推荐量不同，研究发现，即使是乳糖不耐受的健康成人，也能适量饮用牛奶，成人摄入25克奶粉（含6.25克乳糖）后不会出现LI症状，有建议将20克含5克乳糖奶粉冲调成60毫升，作为我国成年人最低可接受的每日牛奶饮用量。

所以，LI、尤其是成人型LI是可以摄入乳糖的，而且规律少量摄入乳糖可以改善乳糖不耐受，并可能带给机体其它益处。

哪些措施可以改善LI?

应用经乳糖酶处理过的乳产品或口服乳糖酶补充，市售含乳糖酶的补充剂可在食用乳制品前或期间食用。有研究指出，市售含乳糖酶配方不能保护乳糖酶免受胃环境的降解作用，乳糖酶活性损失约86%，以羟丙戊糖胶囊制成的抗胃乳糖酶在溶出试验结束时，活性仍为95%左右。从这个研究看，似乎乳糖酶制剂在两餐乳制品之间补充更为合理。乳糖酶处理后的乳制品中乳糖含量可降低70-80%、乳糖结晶减少、甜度增加、同时产生发酵酸奶；但乳糖酶残留的侧蛋白水解活性会使牛奶中的酪蛋白退化、使口感变差、特别是在长时间储存后。补充乳糖酶片剂可改善乳糖消化，减少氢气产生，减轻症状（全面症状缓解率约为18%）。有报道儿童LI每天应用乳糖酶的最低剂量为U/天。

摄入益生菌，如乳酸菌、长双歧杆菌、动物双歧杆菌等，它们在肠道中可产生乳糖酶，但总体效应并不优于补充乳糖酶。

真菌性益生菌布拉氏酵母菌能提高宿主空肠、回肠黏膜中乳糖酶等双糖酶活性80%左右，同时也提高空肠、回肠肠腔液中的双糖酶浓度，对LNP、继发性LI不失为一个有助益的选择。

补充某些益生元，如短链低聚半乳糖，在提高结肠双歧杆菌丰度的同时，也有促进产生乳糖酶的作用，可减少HBT时的氢气产生、改善腹痛。应用1月后，30%的应用短链低聚半乳糖者能耐受乳糖，而安慰剂组仅6%能耐受。

改善乳糖不耐受的其它策略，包括延长酶与底物接触时间，延长胃肠道乳糖运输时间等，至少理论上是可行的。