正方观点
髋关节手术，区域阻滞麻醉更有优
（辩论话题不代表本人立场）
肖 玮教授
医院
髋关节手术概述
髋关节是人体最大的球窝型关节，由髋臼和股骨头组成，连接骨盆和下肢。髋关节是一个三轴关节，可以承担六个方向的活动。
最常见的髋关节手术类型是髋关节置换手术和髋关节内固定手术，其中髋关节置换手术又分为全髋、半髋和髋关节表面置换术。髋关节手术入路分为前方入路、前外侧入路、外侧入路和后外侧入路。髋关节前外侧入路沿髂棘、髂前上棘到缝匠肌外侧；外侧入路沿大转子中心纵向切口；前外侧入路沿髂前上棘下外2.5cm、股骨大粗隆向下；后外侧入路经大转子轻度弧形。
髋关节主要受五大神经支配，来源于股神经、闭孔神经、坐骨神经、臀上神经和臀下神经。由上述内容可知，腰丛和骶丛阻滞可以满足髋关节手术需求。换而言之，区域阻滞技术可以满足髋关节手术的外科需求，且区域阻滞技术对手术患者的全身状况影响较小。
区域阻滞技术获益
通过文献检索，我们来梳理区域阻滞技术给髋关节手术患者带来的获益。
①麻醉方式对近期预后的影响
AnahiPerlas等人于年在Anesthesioloy发表了一项回顾性、倾向性评分匹配的队列研究，作者在10,例全髋和全膝置换术患者中比较了腰麻和全麻对近期死亡率的影响。主要观察指标是术后30天死亡率；次要观察指标是心脏不良事件、肺栓塞、大量失血发生率，住院时间和手术时间。该项研究得出结论，腰麻与全髋和全膝置换术患者较低的术后30天死亡率、较短的住院时间相关。
AnahiPerlas等人的研究对象是全髋和全膝置换术患者，我们再来看一项探讨麻醉方式对髋关节置换术患者近期预后的影响。BaquesB.A.等人于年发表在JBoneSurgAm的研究，共纳入20,例全髋关节置换术患者，其中12,例患者（60.9%）采用全麻、8,例（39.1%）为腰麻。研究者在全髋关节置换术患者中比较了腰麻和全麻两种麻醉方式对手术时间、住院时间、术后30天不良事件发生率、再住院率的影响。研究者采用倾向性评分校正的多因素分析用于控制选择偏倚和基线特征。研究结果表明，全麻与手术时间延长、术后手术室内逗留时间延长，以及术后呼吸机使用、非预期插管、脑卒中、心跳骤停、输血风险增加相关。
②麻醉方式对远期生存率的影响
Wei-HungChen等人于年发表在CanJAnesth的研究，则比较了神经阻滞和全麻对关节置换术患者远期生存率的影响。该研究共纳入7,例患者，其中4,例患者（62.5%）的麻醉方式是神经阻滞、2,例（37.5%）为全麻。两组患者术后三年生存率相似，但是神经阻滞的麻醉方式与较少的住院花费和较短的住院时间相关，因此，作者推荐关节置换术采用神经阻滞的麻醉方式。
综上，区域阻滞技术给关节置换手术带来更高的近期和远期生存率，以及更短的住院时间，区域阻滞技术优于全麻。
③麻醉方式对老年髋部骨折患者围术期转归的影响
髋部骨折是老年患者最常见的骨折类型，DongXuChen等人于年在Medicine发表了一项荟萃分析。作者以评估麻醉方式（全麻或区域阻滞技术）对老年髋部骨折患者（≥60岁）围术期转归的影响为目的，在Cochrane、Pubmed、EMBASE、MEDLINE、CNKI、CBM数据库检索文献，纳入11项观察性研究和2项随机对照研究进行荟萃分析。结果表明，全麻与住院死亡率、急性呼吸衰竭发生率、住院时间延长和再入院率增加相关，但是两种麻醉方式对老年髋部骨折患者的近期预后（术后30天死亡率）没有影响。
④麻醉方式对成人髋部骨折患者预后的影响
MarkD.Neuman等人于年在Anesthesiology发表了一项回顾性队列研究，比较区域阻滞技术和全麻对成人髋部骨折手术患者院内死亡率、肺部并发症、心血管系统并发症的影响。该研究共纳入18,例患者，其中5,例患者（29%）的麻醉方式为区域阻滞，其中例患者（2.4%）发生院内死亡。与全麻相比，区域阻滞技术与较低的院内死亡率和肺部并发症发生率相关。
综上，在髋关节手术中，区域阻滞技术与较低的近期或远期死亡率、较低的不良事件发生率、较短的院内逗留时间相关。而且，区域阻滞技术完全可以满足髋部外科手术需求，相较全麻更有优势。
反方观点
髋关节手术，全身麻醉更有优势
（辩论话题不代表本人立场）
曾 鸿教授
医院
髋关节手术的目的是减轻患者疼痛、恢复关节功能、减少卧床时间、提高生活质量。大部分髋关节手术人群是老年患者，老年患者最大的问题是内科合并症较多，因此髋部手术老年患者的死亡率居高不下。针对这类高危手术人群，选择最优的麻醉方式，是一个值得探讨的话题。
关键词1：判定标准
如果以“hipsurgeryanesthesia”为关键词在PubMed进行检索，年至年期间共发表4,余篇文献，且50%文献集中在近十余年发表，可以说髋关节手术麻醉管理方式的选择成为近期的研究热点。
如何评价某种麻醉方式更有优势？其判定标准涵盖医疗质量、医疗成本、技术操作难度等等方面，这些因素可能因为不同的麻醉科医师或其所在医疗机构条件有所不同，而有所差异。判定标准包括①患者体验：患者的满意度；②医生关心的临床结局：术中或术后并发症情况等；③医院管理部门关心的问题：麻醉管理质量同质化问题；④医疗成本：整体费用、住院时间、手术室利用效率等；⑤技术难度：麻醉操作过程和时间、操作难度、操作技能是否具有普遍性等。
不同人群从不同角度切入的判定标准都不同，如何找到一种量化判定标准存在难度。年，SeshadriCMudumbai等人在PainManag发表了一篇文章，介绍一种实用的评估区域麻醉和急性疼痛医学新技术的方法。作者通过四项内容判断区域阻滞技术是否存在优势：①可否改善临床结局，即