*连汤
伤寒论方
如今窗外春雨绵绵，一切都生机勃勃，作为3月份第一篇推，自然，芦根君也有好东西要与大家分享：一首伤寒论代表方——“*连汤”
*连汤，诸多医家谓此为上热下寒之主方，何意？别着急，我们会慢慢道来~
先来分析下原文是如何描述的：
原文摘录：
《伤寒论》：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，*连汤主之。”
虽然只有一条看似简单的条文，言简意赅，但其方证的背后蕴藏着很多辨证要点。
该条文是在伤寒论中太阳病篇第条，而太阳病篇多以表证表邪或其传化为多，在上上篇推文中（甘露消*丹），我们也提到过表证的界定：病邪在人体躯壳外周所犯的诸证，如皮毛、腠理等。这个可看成是病位（病邪所停留的位置），治疗时需考虑将病邪往外解。
然而仔细一看该方（*连汤），发现“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐”，病位有胸上部、腹部等，为一些较偏里的趋势。其实这已经不是简单的太阳病了，而转变为太阳病表邪逐渐向里传变，于上，出现不和而呕吐、胸烦闷（为热象）的症状，于下而腹痛（方中有甘草干姜汤的底子，所以，此处的太阴里寒的症状比较明显），需要注意的是此处的胃中有邪气，不单单指胃脘，还应该与大肠有关（如大承气汤证“胃中必有燥屎五六枚也”中的胃指的便是大肠），所以大肠处当有寒（腹痛、泄泻等症状），这个是可以从条文上看出，也是文章开头所说的上热下寒的具体描述。
所以仲师对*连汤提出的使用指征为：胸烦闷、呕吐、寒之腹痛、泄泻等。
引子：
来回忆一下，大家有没有上吐下泻，并伴有腹痛的经历呢？当然，*连汤中所说的腹痛相比于桂枝加芍药汤程度要减轻一些，其上中脘处似有块状物停积，不时作痛。后方（桂枝加芍药汤）中因倍芍药（味酸苦)，且有“小大*”之称，可用于除血痹之腹痛，此时腹部有针刺样的感觉，即对应的症状可能有瘀血。而前方中对治“腹中痛”，上面也提到有“甘草干姜汤”的底子，对应的则为温化寒饮，即有寒有饮的症状。
或许我们来摘录两则医案对比理解会更深：
桂枝加芍药汤证：
张X，女，32岁。每当午后即觉腹中疼痛，痛时自觉腹肌向内抽掣拘急。饮食二便基本正常，但月经愆期，每次行经需10天左右，经色黑紫，挟有血块。脉弦细如按刀刃，舌质绛紫，苔薄白润。治宜平肝缓急，调和气血。
桂枝10克，白芍30克，生姜10克，大枣12枚，炙甘草10克。。
连服六剂，腹痛止，拘急解。转方用当归芍药散而愈。（经方临证指南，刘渡舟）
*连汤证
林某某，男，52岁，年4月18日就诊。患腹痛下利数年，某医院诊为“慢性非特异性溃疡性结肠炎’’。迭用抗菌素及中药治疗，收效不显。刻下：腹中冷痛，下利日数行，带少许粘液。两胁疼痛，口渴，欲呕吐。舌边尖红，苔白腻，脉沉弦。辨为上热下寒证。治以清上温下，升降阴阳。为疏加味*连汤：
*连10克，桂枝10克，半夏15克，干姜10克，*参12克，炙甘草10克，大枣12枚，柴胡10克。
服药7剂，腹痛、下利、呕吐明显减轻，但仍口苦、口渴、胁痛。又用柴胡桂枝干姜汤清胆热温脾寒，服7剂而病愈。（《刘渡舟临证验案精选》）
芦根君按语：这是芦根君特意将同是刘老的两则医案呈现给大家，希望能从减少不同医家思维上的差异。
接下来，我们会分析下为什么此种情况下会用到该方。
那我们不妨以药测方，先来研究*连汤的方药组成和用法。
*连（三两）人参（二两）半夏（半升洗）桂枝、甘草（炙）、干姜（各三两）大枣（十二枚擘）
上七味．以水一斗．煮取六升．去滓．温服一升．
日三夜二服．
需要注意本方服法，有些许特殊，古法为一日五服，昼三夜二。为何如此？可能与呕吐不能进食，不可大量服用药液有关。所以，*连汤应该少量频服。
*连
*连汤以*连为名，其含义不言而喻，*连在方中占有重要地位。
*连味苦寒，在本经上有治热气，目痛的作用（因其寒性）、在别录上有“除水”功效（苦之燥湿作用）。
因其苦寒之特性，我们常将其与*芩一同归属于阳明要药，同治于有烦热兼湿热中阻的症状，如半夏泻心汤中也有用到。
在学习相应的阳明法则之时，有医家将*连称为火药中的水药，意以苦寒法去湿热，并常将*连与石膏相比较。
我们知道大**连这一类的药实为清热苦泻，过度使用易损津液，而石膏味辛甘微寒，别录上提到“主除时气，头痛，身热，三焦大热”（即有清热功效），本经谓之“口干舌焦不能息”（即还兼有补益津液的作用）。所以对于热盛但津液仍多之类的病人，*连可用，但需注意的是中病即止，切勿太多燥泻而伤津，若热盛津少的患者，不可用*连，而用石膏，用其清热生津的功效。
半夏
半夏味辛平微寒，
能够“下气”以治疗咳逆呕吐（本经）、
消心腹胸中膈痰热满结（别录）、
燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结（《中药学3版》）
诸多医家均认为半夏具有燥湿化痰，止逆下气，消痞的作用。故以药测证，咳逆呕吐是*连汤的一个重要指征。其实这里所说的呕逆，结合*连汤条文，与里有水饮兼夹热有莫大的关系。
姜枣草参
大半个理中丸，干姜（味辛温）、甘草（味甘平）、人参（味甘微寒）、大枣（味甘平），
理中者，理中焦也。主要是针对太阴中焦虚寒的病证。文章前面提到的甘草干姜汤，也为该方底子。仲师在伤寒论中对理中丸的理解为太阳伤寒“误下之后”转属于里虚寒，但临床上也常多见患者素体本虚而不是误治的现象。
ps:理中丸方后明言，需服至“腹中热”。证之临床，如用于急症、外感病，需在一定时间内频服、多服直至腹中热疗效始显。倘用于慢性病、内伤病，则需小剂缓图，不可追求“腹中热”。(高建忠老师）
桂枝
桂枝本为解肌，其性味为辛温，为太阳中风之要药（辛能散能行，而解肌，且为温可去寒），而在这方，因存在寒热病机，有医家认为桂枝起到了一个沟通寒热输布转换的作用，使邪得有出路，如钱来天《伤寒溯源集》:“用桂枝使阳气通行，兼解其未去之经邪也”，也有医家认为桂枝的通阳(如桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等)、下气(如桂枝生姜枳实汤、桃仁承气汤)等作用，都属桂枝的降冲作用（如医家鲍艳举）。
如鲍艳举医案：
一例女性卵巢癌患者，57岁，化疗期间出现了口腔溃疡，伴有口干、口苦，肠鸣，腹泻，6~8次/日，脉弦滑，舌红苔白，腹泻。曾经用*连素、易蒙停均效果欠佳。当时给患者开了甘草泻心汤，一剂腹泻就停止了，3剂患者口腔溃疡就消失了。后来笔者又遇到另外一个乳腺癌患者，38岁，化疗后出现口腔溃疡，舌头灼热感，胸闷，心慌，口干，大便不成形，2~3次/日，无肠鸣，舌淡苔白腻，脉沉滑。当时考虑该患者也是一个上热下寒证，又有口腔溃疡，一下子就想到了甘草泻心汤，但患者服用5付后口腔溃疡仍未愈。后来反思，这个患者虽然是上热下寒证，但她不是甘草泻心汤证，因为她没有“下利日数十行”，该患者有口腔溃疡、口干、舌头灼热等上热症状，以及大便不成形等下寒症状，最主要的是该患者有明显的胸闷、气短等“气上冲”的症状，这个是典型的桂枝证，所以该患者的方证应该为“*连汤证”。果然，经服*连汤3剂，患者的口腔溃疡消失了。
所以若对于后面一种说法（此处的桂枝所具有的作用为降冲作用），所以虽然条文中没有明确的指出气上冲的症状，但我们可以“以药测证”，患者还应该有胸闷、气短、头晕等气上冲的表现。
拆解变方
来，我们再换一种理解*连汤的思路——将其拆解变方为：
半夏泻心汤去*芩加桂枝，*连加至三两；
桂枝人参汤去白术加*连、半夏、大枣；
小柴胡汤去*芩、柴胡加*连，生姜换干姜。（ps：虽然小柴胡汤的君药为柴胡、半夏、*芩，这一下子就去掉了两种，不算是小柴胡汤的加减，但芦根君本意是提示一种还可以用和法的思路分析该方，希望能抛砖引玉）
大塚敬节先生如是说：半夏泻心汤虽与*连汤相似，但有不同之点，即*连汤以腹痛为主证之一,或有腹部压痛。半夏泻心汤之证虽亦有腹痛及腹部压痛，但不如*连汤证痛时之经常性,且其程度轻微。在*连汤证舌苔明显，而本方证则多无舌苔。（《中医诊疗要览》）
可能有同学要问了，*连汤与其他寒热错杂的方剂如何鉴别呢？
治疗寒热错杂的另外三个方当属三泻心汤了，那芦根君再来对比一下三泻心汤、*连汤四者的不同。
半夏泻心汤：半夏半升洗*芩三两干姜三两人参三两*连一两大枣十二枚甘草三两，炙
生姜泻心汤：半夏泻心汤加生姜四两为君，减干姜二两；
甘草泻心汤：半夏泻心汤增炙甘草至四两为君；
*连汤：半夏泻心汤去*芩加桂枝三两，*连加至三两；
后三方均可以看为是半夏泻心汤的加减方。半夏泻心汤所治为寒热交结之痞，故苦辛平等；生姜泻心汤重用生姜以散水气，针对的是水与热结之痞；甘草泻心汤加重甘草以补中气而治胃虚气结之痞。至于*连汤上面有谈到寒热并调，和胃降逆，为治上热下寒的腹痛欲呕之证。
总结：
经过以上分析，我们不难发现，在*连汤中，是寒温药并用的，比较符合我们现代人的发病规律，或素体本虚的人突然感染伤寒寒邪，而郁于体内有热在上，寒在下的征象。
又或如*煌老师所说的那样：*连汤适用的病症，或为腹中痛，或为呕吐，或为心悸，或为不眠等。但其人必定消瘦，肤色暗，唇舌多暗紫而淡，舌苔多白。其腹部多扁平，腹肌菲薄而缺乏弹性。其脉多弱，或有心悸、自汗等（即桂枝体质）。*连汤证就是桂枝体质患有*连病（即兼有*连舌或脉等症候）。希望大家能有收获。
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药
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方
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文字：芦根君
排版：芦根君
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芦根君