我们现在通常将甲真菌病等同于灰指甲。其实趾甲/指甲增厚、破坏，变灰黑色或棕色，未必就是甲真菌病。
还有其他疾病，比如银屑病、慢性湿疹、扁平苔藓等，都可以导致趾甲/指甲的破坏。
而甲真菌病，又包括皮肤癣菌和酵母菌、非皮癣癣菌引起的甲疾病。
我们常说的灰指甲，其实是指皮肤癣菌引起的甲真菌病，又叫甲癣。趾甲感染比指甲感染要多见。
前面只是澄清下可能的误解。在这篇科普中，我们还是以灰指甲来代指由皮肤癣菌侵犯甲板或甲下所引起的疾病。
在说治疗问题之前，必须要讲一个问题，就是如何诊断灰指甲。
前面已经说过，甲的破坏，并不都是甲癣。所以不建议看着像灰指甲，就直接给抗真菌药物。
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如何诊断是否为灰指甲呢？
当然是要取材料去化验，临床最常用的方法是真菌涂片镜检。
检查速度很快，5-10分钟便有结果。如果有需要，还可以考虑真菌培养和甲的组织学检查。
根据我自己的临床经验看，甲癣的单次真菌检查结果呈阳性率不高。
换句话说，就是患者本来确实是真菌感染，但是检查时，却没有查出来，甚至多次检查都没有查出来。
但不管怎样，开始治疗前还是建议要进行甲真菌检查。
当然有一点，如果查真菌是阴性，甚至检查多次，还是阴性。找不到其他可能引起甲破坏的疾病，那么这个时候，我个人觉得可以进行抗真菌诊断性治疗。
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如何治疗灰指甲
一提到灰指甲的治疗，可能很多与灰指甲“抗争”多年的朋友都有一肚子的苦水。
甚至有人还入过坑，接受过一些听起来有点不靠谱的治疗。
实事求是地说，灰指甲是皮癣菌病中最顽固的。它的治疗时间很长，需要三四个月甚至半年以上。
而且即便是治愈后，复发率也不低。加上口服抗真菌药物，还可能引起一些系统性的反应。
这些原因就导致了灰指甲长期困扰着很多人。
我知道绝大多数人都想外用药物来解决问题，不愿意吃药。
但是很遗憾，只有典型的白色浅表型灰指甲可以考虑仅仅使用外用药物来治疗。
因为这一型灰指甲相对表浅，如果把表面损坏的甲去除，使用足够长时间的外用药物可能治愈它。
其他类型灰指甲，包括最常见的甲下型灰指甲，都建议尽量口服抗真菌药物进行治疗，或者建议外用抗真菌药物和口服抗真菌药物一起治疗。
这里插几句话，补充一点最常见的甲下型灰指甲的表现，方便大家对照检查自己的趾甲/指甲。
甲下型灰指甲通常是这样发展演变的：
开始时是从甲板两侧或末端开始，可能伴有轻度的甲沟炎。后来逐渐变成慢性甲沟炎或者甲沟炎慢慢愈合消退。
甲沟炎可引起甲的表面有凹点或者沟纹，开始为小而清楚的凹陷或带白色的斑点，持续不变，或者慢慢侵犯到甲根部。
一旦甲板也被感染了，即可形成裂纹、变脆或增厚，颜色看起来是棕色或黑色。灰指甲的特征是趾甲/指甲下面有角蛋白及碎屑沉积。
大家可以对照下自己的趾甲/指甲是不是这样。
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灰指甲的治疗方案有哪些？
我们回到今天最关键的内容，也就是治疗上。
其实，灰指甲的治疗方案的选择取决于多种因素，包括灰指甲的类型，还有趾甲/指甲破坏的严重程度、真菌的类型。
以及用药时需考虑特殊人群，比如儿童和老年人，还有孕妇及哺乳期的母亲等。
病人是否有活动性肝炎，也是重要的考虑因素。
此外，患者的个人意愿、药物相互作用和禁忌证等，也在考虑范围内。
外用药物治疗
局部外用药物面临的主要问题是药物不能很好渗透至整个甲部，因而疗效有限。
如果有朋友因为身体原因或个人很抗拒口服抗真菌药物治疗，可以先用局部外用药物治疗试试看。
特别是当远端受损甲板面积比较小，或者没有甲母质受累，被感染指甲、趾甲数目比较少，尝试外用药物也是可以的。
温馨提示：外用药物使用前，最好是能够用甲锉将已经毁坏的趾甲/指甲弄薄一点。
尽可能的去除已经破坏的趾甲/指甲，才能让外用药物更好的渗透进去。
常用的外用药物有：5%阿莫罗芬搽剂或8%的环吡酮胺溶液。
这些外用药物需要的时间都很长，需坚持使用半年，甚至长达一年。
另外，也可以考虑用20%~40%尿素或20%尿素加10%水杨酸软膏封包，待甲板软化后再予去除。
再说一次，仅仅外用药物治愈率不高，只有一小部分人愈合。
重点还是口服药物。
口服药物
抗真菌药物经口服后，被人体吸收到血液，通过血液被输送到甲根部，到达甲床。然后逐渐缓慢地扩散到趾甲里面，进而消灭真菌。
于是新趾甲就从甲根部慢慢从近端向远端长出来，取代已经毁坏的旧趾甲。
我们甲的生长速度很慢，对指甲来说，从甲根部到远端，一般来说要三个月，而脚趾甲更慢，有可能需要半年。
所以现在大家明白为什么甲癣的治疗时间都比较长了吗？不过不同年龄段的治疗时间也是有一定差异的。
小孩子长的快些，老年人就会慢很多，所以疗程可以据此做一定的调整。
成年人（不包括儿童、孕妇或哺乳期母亲、或肝功能不好的老年人）口服的抗真菌药物主要推荐伊曲康唑和特比萘芬。
还有氟康唑和灰*霉素，其中灰*霉素由于治愈率比较偏低，使用越来越少。
此外，有活动性肝炎的人，不可以随意使用口服抗真菌药物，且在服用药物过程中，需要监测肝功能。
肝功能损伤明显，就建议停药。但是对于绝大多数肝功能正常的成年人来说，无需过度担心肝损伤的问题。
具体的药物推荐如下：
伊曲康唑的使用办法是：mg1次，每天2次，连续用1周，停3周。然后重复这样的过程，持续3-4个疗程，也就是3-4个月时间。如果甲破坏严重，可以用到6个月。
特比萘芬的推荐方案是：mg1次，每天1次，使用6-12周。通常都建议12周，甚至16周。
氟康唑:每周1-2次服用，mg每次，持续4个月以上。补充说明，氟康唑相比伊曲康唑和特比萘芬，在治疗甲癣方面没什么优势，不做首选推荐。
理论上来说，治疗时间如果更久一点，治愈率可能更高一点。
目前对于甲癣的治愈标准还没有达成一致意见，多数人认为治愈标准是临床和真菌学治愈。
具体表现是指甲板外观完全恢复正常、甲真菌镜检和培养菌为阴性，这样才算治愈了。
有数据统计称，使用口服药物，治愈率可达80%。
但是如果界定治愈标准不仅仅是临床标准，还包括真菌学标准，可能治愈率就要下降了。
换句话说，就是表面看着趾甲/指甲恢复正常了，其实真菌并没有完全消灭。也有报道说，脚趾甲治疗12周以后，治愈率才20-40%，一半都不到。
经常有小伙伴说，我的灰指甲，反复治疗，都治不好怎么办呢？
这个情况，首先得回顾一下用药是否规范，用药的时间够不够。
同时可以考虑外用药物和口服药物联合治疗。
联合治疗比单一治疗具有更宽的抗菌谱，且有一定的治疗协同作用。可以明显提高治愈率，降低不良反应发生的风险。
强调下，所有的治疗建议，都是供大家参考，具体以面诊为准。
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